Ковид-19: не навреди!

В условия отсутствия лекарств от коронавирусной инфекции врачи по всему миру ищут возможность применить известные соединения, рассчитывая на их противовирусную активность. Однако важно помнить, то принцип «не навреди» в медицине стоит намного выше, чем импульс «ну сделай же что-нибудь». Несмотря на давление, врач должен избегать назначения сомнительных средств, представляющих угрозу для жизни пациента. Когда это правило нарушается, количество смертей только растет. Правда, их всех списывают на вирус.

Чему нас учит история? 

Во время пандемии испанки в 1918 году произошел ряд событий. Так, в феврале 1917 года закончился срок патентной защиты аспирина у Bayer и огромное количество мелких кампаний начали его производить. Паковался аспирин в тару, которая не сопровождалась полноценными инструкциями и предупреждениями о возможных побочных эффектах. В 1918 медицинские журналы и сообщества начали активно предлагать аспирин для лечения гриппа (US Surgeon General, American Medical Association и др.).

При этом дозировки предлагались большие, так Journal of the American Medical Association предлагал грамм аспирина каждые три часа. В целом, в прессе и в назначениях врачей дозы доходили до 8-30 грамм аспирина в сутки. При этом еще не была известна нелинейность фармакокинетики аспирина, когда его концентрация в орарганизме возрастала непропорционально выше увеличению дозы. Также не был известен и синдром Рея (редкое, но смертельное осложнение после применения аспирина у детей), его опишут только в 1963 году.

Такой подход привел к множеству осложнений и смертей. Массовая реклама аспирина, начавшаяся в августе 1918, возможно связана с пиком смертности в октябре. 

Отравление аспирином непосредственно приводит к отеку легких, к возможному поражению почек, токсическому действию на легкие, ухудшает мукоцилиарный транспорт и увеличивает риск присоединения бактериальной инфекции. По самым скромным оценкам, 3% смертей могут быть связаны с передозировкой аспирина.

Сейчас мы видим волну применения и навязывания различных препаратов, причем не сколько врачами, а политиками и медийными фигурами. По актуальным данным, например, ни хлорохин ни гидрохлорохин не имеют доказанного клинического эффекта. Но при этом побочные их эффекты полностью реальны и опасны. Опасность их еще и в том, что и так для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями риск тяжелого протекания коронавирусной инфекции выше. Мы видим смерть 11 участников исследования хлорохина в Бразилии, массовые отравления хлорохином в Нигерии и много случаев по всему миру.

Хлорохин обладает способностью удлинять интервал QT, увеличивать риск сердечных аритмий. Факторами, увеличивающим этот риск является пожилой возраст, гипокалиемия, применение петлевых диуретиков и др. Самое неприятное, что азитромицин тоже является препаратом, незначительно, но увеличивающем вероятность сердечно-сосудистых осложнений. 

А исследования показывают, что особенностью коронавирусной инфекции является потеря калия с мочой, при этом уровень калия коррелирует с тяжестью заболевания. Сочетание множества факторов риска делают осложнения еще более опасными! Не случайно, что некоторые страны, например Швеция, запретили использование хлорохина и гидрохлорохина при ковиде.

Не навреди – главный принцип медицины. Поэтому, несмотря на большой поток заболевших, врачи должны оценивать индивидуальные риски назначенного лечения для каждого пациента, чтобы побочные эффекты не оказались больше, чем ожидаемые лечебные. 

Конечно, это не значит, что нужно отказаться от всех назначений, возможно в будущем подтвердиться их полезный эффект. Также хочу предостеречь от «профилактического» применения подобных средств или off lable применения всего, что вы увидите в интернете – вы можете серьезно навредить своему здоровью.

Salicylates and Pandemic Influenza Mortality, 1918–1919 Pharmacology, Pathology, and Historic Evidence Clinical Infectious Diseases, Volume 49, Issue 9, 15 November 2009, Pages 1405–1410

Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) JAMA. Published online April 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6019

Ventricular Arrhythmia Risk Due to Hydroxychloroquine-Azithromycin Treatment For COVID-19

Hypokalemia and Clinical Implications in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Preprint • February 2020 DOI: 10.1101/2020.02.27.20028530