Чувствительность к соли и давление

Средняя температура по больнице или почему многие интервенции эффективнее, чем говорит доказательная медицина? Доказательная медицина делает упор на то, что конкретные особенности больного имеют меньшее значение, чем общий механизм развития заболевания. Но в случае «болезней образа жизни» такая установка не всегда работает. Ведь мы имеем дело с конкретным человеком, а не популяцией в среднем. Хочу пояснить это на примере соли. Если мы рассмотрим позицию Cochrane, то она весьма скептична: «нет надежных доказательств, что ограничение соли снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и ограничение соли с 11.5 до 3.8 грамм в день снижает давление у нормотоников всего на 1 мм, а у гипертоников – на 5 мм рт.ст.». Не впечатляет, да?

Чувствительность к соли и давление

Под действием этих обзоров появилось много публикаций об очень низкой эффективности в ограничении соли при гипертензии. Тем не менее все важнейшие руководства, в частности рекомендации-2018 по лечению больных с артериальной гипертензией (Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ, ESH) считают ограничение соли важным фактором и рекомендуют уменьшать употребление натрия приблизительно до 2 г в сутки (что соответствует примерно 5 г соли ). 

Ситуацию запутывает, что при что уменьшении употребления соли ниже 3 г соли в сутки давление еще сильнее снижается, но растет риск смертности, хоть данные эпидемиологических исследований не подтвердили, что очень низкое употребление соли может быть опасным. 

Однако, если подойти к этому вопросу с другой стороны, то мы обнаружим, что только у определенной группы людей употребление соли заметно повышает давление. В целом, 17% людей чувствительны к соли (в некоторых исследованиях до 30%), у 11% наблюдается обратная чувствительность к соли (повышение давления на низкосолевых диетах), у остальных и вовсе нет заметного эффекта. Если говорить про гипертоников, то всего треть их имеют повышенную чувствительность к соли и ее уровень потребления заметно влияет на артериальное давление. Таким образом, если в среднем по популяции эффекта нет, персональный подход помогает определить конкретную категорию людей, для кого эта интервенция будет весьма эффективной. 

Что такое повышенная чувствительность к соли? Это выраженное изменение давления на фоне приема соли. Чувствительность является весомым фактором риска гипертонии, инфаркта и инсульта даже у людей без гипертензии. Солевая чувствительность – независимый фактор риска сердечно-сосудистых и почечных заболеваний и более низкой выживаемости, частота ССЗ в два раза выше у гипертоников с повышенной чувствительностью к соли по сравнению с обычной. Кроме давления, чувствительность к соли фактор риска при астме, раке желудка, остеопорозе и др. Чувствительность частично определяется генетикой, частота ее встречаемости растет с возрастом. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013 Jan; 22(1): 65–76. Diagnostic tools for hypertension and salt sensitivity testing. 

Критерием чувствительности к соли является изменение давления на 5–10% (минимум 5mmHg) при изменении приема соли в пище. Существует индекс чувствительности к соли salt sensitivity index, который выражается как разница между средним артериальным давлением на высокосолевой диете и средним давлением на низкосолевой, разделенной на среднее давление на низкосолевой диете). К дополнительным признакам повышенной чувствительности к соли относят длительное (более 4 часов) повышение давление после инфузии физраствора, заметное снижение давление при назначении фуросемида, отсутствие снижения давления на 10-20% после сна, повышение среднесуточного пульса выше 70, более высокое диастолическое давление и ряд других признаков. Общепринятого способа измерения нет. В принципе, и генетический анализ ( GRK4 rs4961, rs1801058 варианты и GNAI2 (rs10510755)) достаточно точно помогает выявить повышенную чувствительность к соли. 

Таким образом, обобщение разных работ может привести к тому, что эффективность многих подходов будет размыта. Так, снижение соли поможет заметно снизить давление salt sensitivity людям, при этом в этой группе будет эффективным существенное ограничение соли. А вот у группы inverse salt sensitivity ограничение соли может вызвать повышение давления и увеличение рисков, у остальных данная интервенция будет оказывать умеренный эффект. Разнонаправленные эффекты, а также добавление групп, где данное вмешательство неэффективно, приводит к тому, что эффективность данного подхода преуменьшается. 

То же правило касается и других вещей, например, витамины группы В не помогут в снижении гомоцистеина, если он высокий из-за нарушения работы почек. Но они помогут реально замедлить старение мозга в других случаях (Homocysteine-Lowering by B Vitamins Slows the Rate of Accelerated Brain Atrophy in Mild Cognitive Impairment: A Randomized Controlled Trial plos 2010). Поэтому важно различать потребность общественного здравоохранения, которое ищет среднее для всех решение и потребности персонализированной медицины, которая ищет наиболее эффективное решение для конкретного человека. Советов и подходов к диетическим изменениям может быть очень много, поэтому важно выбирать те подходы, которые сработают эффективно в конкретном случае. Полиэтиологические заболевания, имеющее многофакторный патогенез, требуют большего индивидуального подхода и более точный выбор интервенции повышает и эффективность терапии.