Иппохондрия и ее маски: ступенька в ресурсную яму.

Почти год назад на TED-выступлении я говорил о том, что норма – это не здоровье. И что снижение ресурсов здоровья приводит к множественным нарушениям физического, психологического и социального здоровья. Но эти нарушения обычно не укладываются в картину болезней. Поэтому я буду говорить просто: снижение ресурсов здоровья, а когда человек не может самостоятельно накопить эти ресурсы, это значит он попал в ресурсную яму (выученная беспомощность, энергетическая яма, режим дефицита). 

Выпускники курсов питания помнят, что мы подробно разбирали режим дефицита. Крайняя стадия режима дефицита – это депрессия, промежуточная стадия – ипохондрия. Между ними можно добавить неврастению. Особенность иппохондрии как стадии ресурсной ямы, что это еще не дно. У человека хватает сил понять, что с нима что-то не так и он активно начинает бороться с этим и искать выход. Но эти попытки обычно мало результативны. По мере снижения энергии и ресурсов, человек переходит на раздражительную стадию неврастении, а затем – в депрессию.

Иппохондрия: ступенька в ресурсную яму.

Итак, в чем проблема? В клинической практике врача любой специальности нередко встречаются такие больные, у которых обилие соматических жалоб находится в резком противоречии со сравнительно благополучными результатами самого тщательного клинического обследования. Такое расхождение между субъективными и объективными проявлениями патологии, определяемое как ипохондрическое состояние, создает трудную медицинскую коллизию. Врач, не находя объективного подтверждения разнообразным жалобам, нередко "в душе" считает больного симулянтом и советует "взять себя в руки", назначая в этих случаях общеукрепляющее или седативное лечение. Больной же, не получая от подобной парциальной терапии заметного облегчения и замечая недоверчивое отношение врача к своему состоянию, испытывает недоверие к результатам обследования, начинает искать подтверждение своего заболевания у других специалистов.

Нетрудно представить отчаяние этих людей, которой не помогают никакие лекарства, никакие врачи. И они не одиноки в своих страданиях. Кто-то мучается от постоянного дискомфорта в животе или навязчивых головных болей, другие безуспешно борются с бессонницей или невралгией. Но после утомительных и дорогостоящих обследований врачи разводят руками, утверждая, что существенных отклонений от нормы нет. Таким образом, заболевший человек чувствует себя полностью опустошенным и подавленным – ему не верят! Он еще должен доказывать, что действительно болен! Врачи, в свою очередь, награждают этих пациентов такими ярлыками, как «проблемные больные» или «хронические жалобщики» – вечно на что-то жалуются и никогда не выздоравливают.

Нередко такие пациенты лечатся у разных врачей с разнообразными диагнозами: "невроз желудка" или другого органа, "вегетососудистая дистония", "неврастения", "арахноидит" и т.п. Отсутствие эффекта от длительного лечения вызывает у них разочарование в медицине, толкает их на путь самолечения или к знахарям, что приводит обычно к еще большему ухудшению состояния, снижению трудоспособности и социального статуса, манипуляциям членами семьи или коллектива.

Даже при скрытой депрессии прослеживается ее узнаваемый характерный акцент – больному не так легко радоваться жизни, как прежде, ощущается некоторая угнетенность, снижение уровня присущей ранее энергии, активности. Конечно, нелегко оставаться жизнерадостным, когда кажется, что вот-вот умрешь, или когда тебя никто не понимает, даже врачи, или же когда не можешь ни на чем сосредоточиться, кроме своей загадочной болезни. Однако именно такое восприятие своего состояния может служить признаком того, что человек стал жертвой безжалостной актрисы – депрессии.

Стадии ресурсной ямы.

Существует много терминов для описания этих состояний. Я предлагаю вам рассматривать их как постепенное прогрессирование ресурсного дефицита, на дне этой ямы будет классическая тяжелая депрессия. Но от простого снижения настроения до депрессии есть много промежуточных стадий: иппохондрия, хроническая усталость, сплин. Для ресурсного дефицита характерны множественные изменения всех ресурсов здоровья и проявления болей со стороны практически любых органов. Достаточно часто наблюдаются разнообразные боли в животе.

При снижении ресурсов, это проявляется  в виде  "соматических маскок депрессии" — от сердечно-сосудистых до дерматологических. Это могут быть жалобы на боли и неприятные ощущения в отсутствие органических изменений: психогенная одышка; психогенная головная боль; психогенное головокружение, двигательные нарушения, имеющие психогенное происхождение; психогенный псевдоревматизм (жалобы на костно-мышечные боли); разнообразные жалобы на неприятные и болезненные ощущения в разных частях областях живота; психогенные нарушения в области почек, а также самые разные сексуальные нарушения. 

Анатомия и и история иппохондрии

Частота конкретных соматических проявлений депрессии различна в разных социальных группах и изменяется с течением времени. Это связано с тем, что психосоматические симптомы, как и многие психические расстройства, имеют эпидемический характер распространения, обусловленный бессознательным подражанием. Раньше депрессия воспринималась чаще всего как боли в животе и связанные с ней проблемы. Поэтому Гиппократ говорил о “иппохондрии”. Термин «ипохондрия», который теперь означает сосредоточенность на вопросах своего здоровья, происходит от греческого hypochondrion — подреберье. Хондрой старые анатомы называли грудо-брюшную перегородку, полагая ее состоящей из хряща. Мы делаем вывод, что античные ипохондрики жаловались главным образом на неопределенные болезненные ощущения в верхней части живота. Заметим, что русская «хандра» — производное от «ипохондрии».


Англичане тоже имели похожую локализацию депрессии. Высокая частота такой локализации болей при депрессии отразилась в возникновении такого ее синонима, как «сплин». Это английское название селезенки, которая расположена в левом подреберье. В 1606 г. один англичанин выпустил книгу с описанием своей депрессии, в которой употребил to spleen как глагол.


С селезенкой же связан и такой распространенный термин, как меланхолия, который означает «разлитие черной желчи». Напротив селезенки, в правом подреберье, лежит печень, орган коричневого цвета, выделяющий желчь, придающую характерный цвет фекалиям. Селезенка имеет темно-коричневый цвет, и по аналогии с печенью ее секрет назвали «черной желчью». Приступы депрессии связывали с разлитием черной желчи. Заметим, что это мифическая жидкость: селезенка не выделяет никаких жидкостей, в этом органе образуются форменные элементы крови.

«Полный таинственности», по мнению древнеримского медика Галена (Galenos von Pergamon), орган, селезёнка – не только «депо» крови, участвующее в кроветворении и обмене веществ. Знаменитый русский врач-терапевт Сергей Петрович Боткин доказал, что объём селезёнки у человека находится в зависимости от его душевного состояния. К уменьшению её объёма ведут все душевные волнения, которые сопровождаются сокращением кровеносных сосудов, – страх, испуг, удивление, радость. Эта «медицинская» данность с древних времён рождала особенное восприятие селезёнки, своеобразную «мифологию».

Связь между селезёнкой и сплином берёт начало из гуморальной (лат. humor – влага) медицины древних греков. Одна из жидкостей тела, вырабатываемая селезёнкой (σπλήν, лат. splen), называлась чёрной желчью – именно она, по мнению греческих врачевателей, и порождала меланхолию, раздражительность.

Пришедшее из древнегреческого как название человеческого органа, слово с 1590-х приобрело и в английском языке переносное значение – хандра, раздражение. Хотя сегодня является скорее идиоматическим эквивалентом сердца, а выражение «to be good-spleened» означает быть добросердечным или сострадательным.

Общепринятой «раздражительностью» слово стало в XVIII столетии. Им, spleen, поэт Ричард Блэкмор (Richard Blackmore) и учёный Джордж Чейн (George Cheyne) характеризовали ипохондрию и истеричность, Уильям Шекспир (William Shakespeare) использовал при описании несносного характера Кассия в драме «Юлий Цезарь».

На русском языке впервые (в 1790 г.) употребил модное словечко историк и литератор Николай Михайлович Карамзин. В «Письмах русского путешественника» он, рассказывая об Англии и англичанах, связал сплин с особым состоянием крови: «Англичане не любят никакой зелени. Рост-биф, биф стекс есть их обыкновенная пища. От того густеет в них кровь; от того делаются они флегматиками, меланхоликами, несносными для самих себя, и нередко самоубийцами. К сей физической причине их сплина можно прибавить ещё две другия: вечный туман от моря и вечный дым от угольев, который облаками носится здесь над городами и деревнями». «Человек без селезёнки» – это человек, лишённый душевных волнений.

Впрочем, тогда состояние общего уныния и тоски называли сплином повсеместно в Европе:


«Недуг, которого причину/
Давно бы отыскать пора, /
Подобный английскому сплину, /
Короче: русская хандра…»

– описывал состояние петербуржца Онегина Александр Сергеевич Пушкин. «Как недостриженный пудель, стоит/Мой Гамбург в тяжком сплине» – вторил Генрих Гейне (Heinrich Heine) в поэме «Германия». 

Что такое иппохондрия?

Понятие "ипохондрия", известное со времен Гиппократа, прошло в истории медицины сложный путь развития. Самым исторически ранним пониманием ипохондрии было представление о ней как о заболевании внутренних органов, лежащих ниже реберной дуги ("хряща", отсюда и само название - hypochonder), которое сопровождается меланхолией. Современные врачи переносят это на склонность к ипохондрии у лиц с патологией печени и кишечника. В Средневековье как ипохондрию стали рассматривать истерию у мужчин при отсутствии патологической соматической почвы. И с тех пор ипохондрию чаще диагностируют у мужчин, а у женщин - истерию. Из эпохи Возрождения известно толкование ипохондрии как модного притворства - "мнимый больной" (отражением этого является одноименная пьеса Мольера), "английский сплин" того времени сближали с ипохондрией, аналогом чего в русском языке является "русская хандра". С развитием научной психиатрии (XIX век) изменяется само понятие "ипохондрия", основным клиническим содержанием которой становится патологическая занятость больного состоянием собственного здоровья и стремление приписывать себе болезни, которых нет (С.Корсаков). Ипохондрию стали рассматривать либо как самостоятельное психическое заболевание, либо как начальный этап развития любого психического расстройства.

Болевые ощущения при ипохондрических состояниях встречаются в виде головных болей, кардиальных, абдоминальных, суставных и другой локализации. Боли характеризуются интенсивностью ощущений, превышающей болевой порог и определенной их локализацией. Парестезии (греч. - рядом с ощущением) - это тактильные ощущения (жжение, покалывание, щекотание, ползание мурашек, онемение, чувство жесткости кожи и др.) без реальных внешних раздражителей. Они могут переживаться на эмоционально-нейтральном фоне. 

Сенестопатии (греч.: кайнос - общий, эстезис - чувство, патос - страдание) введены как медицинский термин Дюпре и Камю в 1907 г. Под сенестопатиями понимаются разнообразные тягостные необычные ощущения, трудно поддающиеся локализации и описанию. При изложении сенестопатических жалоб больные либо прибегают к сравнениям и описательным аналогиям, либо описывают свои ощущения необычными и вычурными выражениями. Эти ощущения могут локализоваться в голове, в области груди, живота, конечностях, как на поверхности, так и внутри тела. Они могут быть постоянными или приступообразными, представлять собой температурные, болевые, тактильные или кинестетические (в форме различных перемещающихся в теле ощущений) и другие ощущения. Больные жалуются, что они чувствуют, как их обдает жаром или холодом, по телу как бы проходит электрический ток, "молния стреляет" или "бурлит кровь", что-то переливается в сердце, растягивает кишечник, стягивает мышцы спины или чешется бедренная кость, наблюдается жжение позвонков.

Переживание сенестопатий всегда сопровождается эмоциональным напряжением, тревогой, тягостным чувством неопределенной витальной угрозы. Сенестопатии принципиально важно отличать от других расстройств ощущений, то есть они всегда свидетельствуют о нарушении центральной интеграции сенсорной сферы и ее витального эмоционального компонента. Главными отличительными признаками сенестопатии являются субъективная сенсорная новизна и трудности описания. Субъективная сенсорная новизна означает, что больной в предшествующий период жизни никогда не испытывал подобных ощущений, что он не имеет в своем чувственном опыте подобных аналогов, хотя и подвергался воздействию каких-либо травм, инфекций и интоксикаций. В связи с этим больные затрудняются изложить привычным житейским языком свои необычные ощущения и вынужденно прибегают к сравнениям, метафорам и аналоговым выражениям.

Психосенсорные нарушения включают в себя расстройство схемы тела и висцеральной схемы, когда нарушается адекватное восприятие отдельных частей своего тела и внутренних органов. При этом больные жалуются на то, что конечности, голова или внутренние органы воспринимаются как бы увеличенными или уменьшенными по размеру или весу или смещенными по отношению к восприятию их привычной локализации.

Висцеральные галлюцинации представляют собой такие нарушения интерорецепции, которые оформляются в очерченные предметные восприятия, галлюцинаторные образы, которые воспринимаются как живые существа или какие-то неодушевленные предметы, находящиеся обычно внутри тела. Больные жалуются, например, что ощущают в животе живого глиста, который двигается по кишечнику, присасывается к его стенкам, сосет кровь, подходит к печени или что в желудке имеется определенных размеров щель, так что съеденная пища вытекает в эту щель и растекается в полости живота. Однако висцеральные галлюцинации неизбежно должны сочетаться с бредовыми идеями одержимости, воздействия, преследования и другими видами бреда, что определяет уже психотический характер ипохондрического симтомокомплекса.

Эмоционально-аффективные нарушения, входящие в структуру ипохондрии, обычно бывают представлены различной степени выраженности сниженным настроением, состоянием тревоги или страха. Больные испытывают соматический дискомфорт и страх наличия у них какого-то серьезного, угрожающего жизни заболевания, которое не могут обнаружить медики. Тревожные опасения могут накладываться на реальные соматические ощущения, значение которых преувеличивается страхом за функции своих органов, что сближает ипохондрические переживания с фобическими. Трудно себе представить человека с ипохондрическим состоянием, которое включало бы повышенный фон настроения. В ряде случаев или на определенном этапе развития болезненного состояния отмеченные эмоциональные расстройства выступают на первый план и начинают определять синдром.

Нарушения поведения заключаются в стремлении больных получить подтверждение о наличии у них тяжелого заболевания, что побуждает их вновь и вновь обследоваться, а также добиваться лечения, адекватного предполагаемому серьезному заболеванию. Характерными бывают монотонность, детальность и эмоциональная невыразительность предъявляемых жалоб с демонстрацией медицинской документации и популярной литературы. Однако при попытке прервать или не согласиться с каким-то высказыванием они проявляют бурное негодование. Не получив подтверждения своему заболеванию, они обращаются к целителям или занимаются самолечением. При этом могут радикально изменить образ жизни: социальные контакты, тщательную регламентацию активности и отдыха, режима дня, питания, сна и т.д.

К ипохондрическим нарушениям можно отнести и "ипохондрию здоровья", когда у пациентов отмечается всепоглощающая активность в плане укрепления своего здоровья, закаливания, особой диеты, стремления к достижению долголетия, принимающая патологический характер и затрудняющая или нарушающая их адаптацию в различных жизненных сферах. При этом происходит инверсия экзистенциального смысла здоровья, когда оно из средства для жизни превращается в цель жизни. Ипохондрия здоровья становится особенно неблагоприятной, когда в ипохондрическую активность вовлекаются дети.

Эти ряды симптомов (идеаторных, сенсорных, эмоциональных и поведенческих) могут сочетаться в симтомокомплексе в разных комбинациях, образуя группу различных ипохондрических синдромов.

Астено-ипохондрический синдром характеризуется преобладанием астенической нейровегетативной и психопатологической симптоматики и ипохондрической оценкой ее больными. Астенические нейровегетативные расстройства заключаются в общей слабости, чувстве недомогания, легкой утомляемости, сниженной работоспособности, расстройствах вегетативных и соматический функций, нарушениях сна. Психопатология астении проявлялась в эмоциональной неустойчивости, чрезмерной чувствительности и впечатлительности, обидчивости, истощаемости, чувстве беспомощности, неуверенности в себе и своих силах. Эти особенности психики вызывают мнительность, сужение круга интересов на своем самочувствии, чрезмерную сосредоточенность на анализе своих ощущений и ипохондрическую их интерпретацию. Преобладание тех или иных соматовегетативных расстройств определяют содержание ипохондрических представлений, являющихся сверхценными по своему характеру. Смягчение выраженности астенических симптомов обычно сопровождается и редукцией ипохондрических переживаний.

Депрессивный ипохондрический синдром встречается при депрессивных расстройствах и эпизодах. На фоне подавленного настроения возникают сверхценные ипохондрические идеи, с трудом или вовсе не поддающиеся коррекции. Это выражается в пугающих представлениях о неизлечимом заболевании, связанных с чувством недомогания, угнетении витального тонуса или тягостными алгиями в различных частях тела. Больных могут беспокоить не столько непосредственное переживание патологических ощущений, сколько представления о связанных с ними тяжелых последствиях. Такие больные вялы, малообщительны, брюзгливы, угнетены, временами тревожны и мрачны. Критическое отношение к заболеванию или поверхностно, или утрачивается. Возможны суицидальные намерения и действия. При обратном развитии синдрома ипохондрическая озабоченность исчезает параллельно с редукцией депрессивной симптоматики.

Сенестопатический ипохондрический синдром характеризуется преобладанием сенестопатических расстройств над другими симптомами. Как правило, больные жалуются на поражение жизненно важных органов. Однако самыми тщательными современными исследованиями не удается выявить соматическую патологию, которой можно было бы объяснить необычные и разнообразные сенестопатические жалобы. Поэтому разные специалисты выставляют различные, часто противоречивые диагнозы, что вынуждает больных продолжать и расширять круг диагностических поисков, а также добиваться разнообразных методов лечения, в том числе оперативных, что вызывает лишь временное улучшение либо оказывается совершенно неэффективным.

Сенестопатии невротического характера отличаются локальностью, алгическим характером и адекватным отражением в жалобах больных. Наибольшей степени выраженности сенестопатически-ипохондрический синдром - при органических и резидуальных поражениях головного мозга. При таких расстройствах сенестопатии выступают в виде полиморфных ощущений (термических, тактильных, кинестетических, спазмов и др.), особенно мучительных при их генерализованном характере ("все тело жжет, как крапивой", "через тело словно ток проходит", "скручивает все тело"). Данный синдром, кроме неврозов, встречается при последствиях черепно-мозговой травмы, других органических церебральных нарушений, симптоматических психозах, добредовом этапе шизофрении.

Фобический ипохондрический синдром

Фобический ипохондрический синдром отличается тем, что ведущее место в клинической картине занимают навязчивые страхи ипохондрического содержания. Чаще эти страхи наблюдаются в виде монофобий: канцерофобий, кардиофобий, диссофобий (страх сойти с ума) и других нозофобий. Ипохондрические навязчивые страхи могут оформляться не только в виде нозофобий (страх перед каким-то конкретным заболеванием), но и в виде танатофобии - страха смерти вообще, инвалидизации, беспомощного физического состояния, увечья и т.п. Известно, что навязчивости характеризуются, с одной стороны, осознанием их неадекватности, чуждости реальности и мысленной борьбой личности больного с содержанием навязчивого феномена. С другой стороны, безуспешные попытки вытеснить волевым усилием из сознания навязчивость вызывают аффективное напряжение, тревогу, субъективно настолько тягостное состояние, что вынуждает больного временами уступить навязчивости (если она не слишком противоречит морали больного), что приводит лишь к временному облегчению состояния. При ипохондрических же навязчивостях компонент внутренней мысленной борьбы в структуре навязчивости оказывается неустойчивым. Так, усиление ипохондрических опасений сопровождается напряжением тревожных эмоций, которые вызывают временную утрату критического отношения к ипохондрической идее. Больные оказываются полностью охваченными ипохондрическими переживаниями, становятся тревожными, беспокойными, стремятся немедленно обратиться за медицинской помощью. Однако это тревожно-ипохондрическое состояние нестойкое и купируется психотерапевтическим или медикаментозным седативным воздействием. Подобные тревожно-ипохондрические эпизоды, типичные в динамике фобического ипохондрического состояния, могут встречаться и при других клинических вариантах ипохондрии.



Паранойяльно-ипохондрический синдром характеризуется преобладанием стойких систематизированных ипохондрических идей патологически сверхценного или бредового характера. Больные настойчиво доказывают, что они страдают каким-нибудь определенным тяжелым заболеванием, например раком, туберкулезом, сифилисом. Их бредовая убежденность недоступна коррекции: они игнорируют любые самые убедительные факты, противоречащие или не совпадающие с их высказываниями. Поэтому если часть больных покупает медицинские учебники, монографии и популярную литературу, исследуют и себя, и близких, настойчиво ищут и находят симптомы болезней, описанных в книгах, то делают это для убеждения окружающих, а не для себя. Нередко ипохондрические утверждения таких больных сопровождаются цепью доказательств, вырезками и выписками из медицинской литературы и массой противоречивых анализов, справок и заключений специалистов. Показательным в плане бредовой убежденности и "кривой логики" доказательств является то, что при получении отрицательных результатов исследований они расценивают их как неубедительные и иногда просят лаборантов фальсифицировать и дать "правильные" показатели, которые соответствуют их бредовой ипохондрической концепции. Больные почти постоянно заняты своим здоровьем, внимательно следят за всеми физиологическими изменениями в теле, нередко ведут подробные дневники своего заболевания.

Зачастую у больных паранойяльно-ипохондрические идеи сочетаются со стеническим аффектом, конфликтностью, склонностью к сутяжничеству. Именно эти больные чаще всего бывают недовольны лечением, просят применить новейшие средства, пишут жалобы на врачей и медучреждения, угрожают, а иногда и проявляют агрессию. Многолетнее течение монотематического ипохондрического бреда, расценивающееся ранее как ипохондрическое развитие личности, в соответствии с МКБ-Х квалифицируется как "хроническое бредовое расстройство".

Параноидно-ипохондрический синдром характеризуется бредом воздействия ипохондрического содержания или бредовыми идеями порчи, колдовства с галлюцинаторными висцеральными переживаниями или с сенестопатическими психическими автоматизмами. При этом сенестопатии либо приобретают признак предметной образности и переживаются как галлюцинации общего чувства, либо появляется бредовое чувство сделанности этих разнообразных телесных ощущений у больных. Широко бывают представлены идеи физического воздействия. Больные при этом считают, что их облучают на расстоянии, действуют гипнозом, биоэнергетикой, колдуют и т.п. Иногда возникает бред одержимости, когда больные переживают присутствие в собственном теле тех или иных живых существ: микробов, животных или насекомых, которые введены им преследователями.


Ипохондрические состояния отличаются склонностью к затяжному течению и терапевтической резистентности. У особо сенситивных личностей ипохондрические состояния продолжаются всю жизнь. Если ипохондричный человек находит свое место в какой-то сфере жизни и обретает уверенность в себе, то ипохондрические установки могут редуцироваться. Предикторами хорошего прогноза являются: острое начало, молодой возраст, отсутствие органической патологии, одновременное наличие тревожности и депрессивности в структуре синдрома, отсутствие личностного расстройства. В позднем возрасте ипохондрические нарушения превалируют в симптоматике неврозов и психогенных реакций, часто связаны с депрессивными расстройствами и органическими нарушениями мозга.





Источники:

http://www.rusmedserv.com/medgazeta/2005g/50/article_3345.html

 http://postnauka.ru/longreads/17799

http://www.rg-rb.de/index.php?id=13901&Itemid=0&option=com_rg&task=item